Denne episoden handler om hvordan ansatte i fengsel kan forstå og møte innsatte som skader seg selv, kommer med selvmordsytringer eller gjentatte ganger viser selvmordsatferd. Samtalen belyser både det sterke ansvaret ansatte i Kriminalomsorgen kjenner på, og de faglige vurderingene helsepersonell gjør når selvdestruktiv atferd blir et vedvarende mønster.
Mange innsatte strever
I fengsel møter ansatte mennesker som kan ha alvorlige psykiske lidelser, høy belastning, traumeerfaringer og begrensede muligheter til å regulere vanskelige følelser. For noen innsatte kan selvskading eller ytringer om selvmord bli en måte å kommunisere på, forklarer terapeutene.
Som ansatte fengsel beskriver Marie og Atle et sterkt ansvar for å holde innsatte i live. De jobber tett på innsatte over tid, blir kjent med dem og kan leve med en kontinuerlig uro for hva som kan skje neste gang en celledør åpnes. Dette ansvaret opplever de som belastende.
Å skille mellom akutt selvmordsfare og vedvarende suicidal atferd
Et sentralt poeng hos terapeutene i denne episoden er viktigheten av å skille mellom personer som har en reell og akutt intensjon om å ta livet sitt, og personer som over tid bruker selvskading, selvmordsytringer eller selvmordsforsøk som en måte å uttrykke eller håndtere psykisk smerte på. Terapeutene skiller derfor mellom akutt selvmordsfare og det som omtales som «kronisk suicidalitet» eller «mestringssuicidalitet».
Terapeutene forklarer hvordan kronisk suicidalitet eller mestringssuicidalitet kan være uttrykk for alvorlig psykisk smerte, behov for hjelp, behov for nærhet eller et forsøk på å oppnå noe konkret. Atferden kan være et forsøk på å få dekket et legitimt behov som å bli møtt, regulert, forstått eller hjulpet ut av en situasjon som oppleves uutholdelig.
Problemet er når behovet uttrykkes på en måte som er krevende for omgivelsene å møte. Terapeutene er opptatt av at ansatte her trenger å ha to tanker i hodet på en gang. Både hvordan hindre skade akkurat nå, men også hvordan forstå behovet bak den selvdestruktive handlingen. Terapeutene forklarer også at selv når ønsket om å dø ikke er det primære, kan feilberegninger og alvorlig selvskading føre til dødsfall.
Risikoen ved å forsterke uhensiktsmessig atferd
Et sentralt poeng hos terapeutene er at fengselsansatte bør være oppmerksomme på hvordan enkelte tiltak kan bidra til å forsterke selvskadingsatferd. Dersom en innsatt alltid oppnår det konkrete kravet sitt gjennom trusler eller selvskading, kan atferden bli forsterket og mer fastlåst.
Det betyr ikke at man skal avvise personen eller overse lidelsen, men at man bør forsøke å skille mellom kravet som fremmes og behovet som ligger bak. En hensiktsmessig respons kan være å formidle at man ikke nødvendigvis kan innfri akkurat det personen ber om, men at man vil undersøke hva som kan gjøres for å hjelpe vedkommende med det underliggende behovet. Dette kan bidra til å bygge andre måter å kommunisere og mestre på.
Ulike mandater
Terapeutene løfter frem at Kriminalomsorgen og helsepersonell har ulike, men legitime mandater i møte med selvmordsatferd. Kriminalomsorgens mandat er å holde innsatte i live og hindre skade. Helsepersonells mandat er å gi helsehjelp og bidra til bedring.
Disse mandatene kan komme i konflikt i enkelte tilfeller. Når risikoen for selvmord vurderes som høy, kan Kriminalomsorgen sette inn tiltak som isolasjon, sikkerhetscelle, rivesikker bekledning eller fjerning av gjenstander som kan brukes til selvskading. Slike tiltak kan være effektive for å hindre skade på kort sikt, men terapeutene er opptatt av at slike tiltak kan de være lite hensiktsmessige på lang sikt.
Tiltak som kan gjøre det verre
Terapeutene mener at sikkerhetstiltak som virker på kort sikt ikke nødvendigvis hjelper den innsatte til å få det bedre. De mener at gjentatte akutte sikkerhetstiltak kan føre til en ond sirkel hos den innsatte hvor hen opplever stadig mer avmakt og mindre reell mestring av egen smerte. Terapeutene peker derfor på behovet for å tenke mer langsiktig i møte med selvmordsatferd.
Konkrete planer og samarbeid
Terapeutene foreslår at selvskading og selvmordsatferd hos innsatte bør håndteres gjennom et samarbeid mellom betjenter, annet personell i Kriminalomsorgen, helsepersonell og den innsatte selv. Hvis alle parter samles om et konkret mål, kan vet være lettere å lage en plan som både ivaretar sikkerhet og langsiktig bedring.
Terapeutene kommer med et eksempel: Sett at målet er at den innsatte ikke skal komme på isolasjonscelle i løpet av helgen. Da bør sammen man sammen konkretisere hva som skal til for at dette skal være mulig. Hvilke forutsetninger må være på plass? Hva skal skje gjennom helgen? Hvilken støtte trenger den innsatte? Planen bør være så konkret som mulig. Det kan for eksempel handle om aktivitet, samtaler, tydelige avtaler, tilsyn, forutsigbarhet og involvering av relevante instanser. Jo mer konkret planen er, og jo tydeligere samarbeidet er, desto større er sjansen for at tiltakene oppleves meningsfulle og gjennomførbare. Terapeutene understreker at den innsatte selv må involveres i planleggingen. Dette for å støtte personen i å ta gradvis mer ansvar for egne handlinger og egne mestringsstrategier. Når den innsatte deltar i å definere mål og tiltak, kan også planen bli mer realistisk. Det gir også mulighet til å arbeide med alternative måter å uttrykke behov på, i stedet for at selvskading blir hovedformen for kommunikasjon.
Å leve med risiko
Arbeid med denne gruppen innebærer risiko erkjenner terapeutene. Helsepersonell kan i noen tilfeller måtte akseptere en viss risiko for selvskading dersom alternativet er tiltak som på lang sikt gjør situasjonen verre. Full kontroll er ikke alltid mulig, og full trygging kan i noen tilfeller stå i veien for god behandling og utvikling mener terapeutene.
Dette er vanskeligere innenfor Kriminalomsorgens mandat fordi oppdraget der i større grad handler om å forhindre dødsfall og skade. Episoden viser dermed et grunnleggende dilemma: Det som er mest effektivt for å hindre skade akkurat nå, er ikke alltid det som best hjelper den innsatte på lang sikt.
Samtidig understreker terapeutene alvoret. Personer med alvorlig selvskading og suicidalitet kan ha dødelige tilstander. Dersom en person dør, betyr ikke det nødvendigvis at ansatte har forsømt seg eller gjort en dårlig jobb understreker terapeutene. Det kan også være uttrykk for alvorligheten i problematikken. Dette perspektivet kan være viktig for ansatte som står i et stort ansvar og en betydelig emosjonell belastning.
Kartlegging og sjekklister
Mot slutten av episoden berøres spørsmålet om kartlegging av selvmordsfare når en ny innsatt kommer til fengselet. Standardiserte skjemaer med spørsmål om tidligere selvmordstanker, planer eller selvmord i familien kan gi viktig informasjon, men terapeutene peker også på begrensningene ved slike skjemaer/sjekklister. Skjemaene fanger ikke nødvendigvis presist opp hvilke innsatte som har særlig forhøyet risiko for selvmord eller hvilke tiltak som bør settes inn.
Det er for øvrig laget en egen episode om sjekklistene som brukes ved innkomst i fengselet (episode 4).
